Formulir Kerjasama Merchant

FORMULIR KERJASAMA MERCHANT

                               
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan         : …………………………………………………………………
Bidang Usaha             : …………………………………………………………………
Nama Outlet            : …………………………………………………………………
Alamat    perusahaan        : …………………………………………………………………
Kota / Propinsi / KodePos        : …………………………………………………………………
Telepon                : …………………………………………………………………
Email                : …………………………………………………………………
Website                : …………………………………………………………………

PERSONAL CONTACT

NamaLengkap            : …………………………………………………………………
Jabatan                :…………………………………………………………………
Departemen            : …………………………………………………………………
Telepon                : …………………………………………………………………
Hp                : …………………………………………………………………
Email                 : …………………………………………………………………
TglRegistrasi            : …………………………………………………………………

Fasilitas yang diberikan oleh merchant sebagai berikut :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Demikian Fasilitas yang kami berikan untuk digunakan oleh setiap pemegang kartu Vegavan Club Indonesia (VCI).

Denpasar, ……. April 2012
Menyetujui,


             (..……………………..)